의 뢰 서
발신	기관명		연락처			Tel
	담당자명					Fax
수신	동구정신건강복지센터		연락처			Tel	051-911-4600
						Fax	051-911-4601
성명			본인 연락처
성별			보호자명(관계)
연령			보호자 연락처
생년월일			보장형태			□기초생활수급자 □차상위계층 □기타( ) □해당 없음
주소
동구정신건강복지센터의 정신건강상담 및 서비스 의뢰에 대해 대상자 및 보호자가 동의함.							□동의 □비동의
의뢰사유
대상자 상태요약
의뢰인	(인)			의뢰일